Пресбиопия и астигматизм: коррекция лазером

Вы отодвигаете телефон, чтобы прочитать текст, а в рецепте на очки указан ещё и астигматизм? Это частая ситуация: пресбиопия и астигматизм — два разных нарушения, которые могут суммироваться. Расскажем, чем они различаются, как сочетаются в повседневной жизни и что может учесть лазерная операция при пресбиопии. Каждую ситуацию хирург оценивает на предоперационном обследовании.

Пресбиопия и астигматизм: два разных нарушения

Пресбиопия связана с возрастом: хрусталик, естественная линза глаза за радужкой, постепенно теряет способность фокусироваться вблизи. Обычно она проявляется с 40–45 лет и затрагивает всех, независимо от наличия других нарушений зрения [3]. Её механизмы подробно описаны в статье Почему пресбиопия появляется после 40 лет?

Астигматизм — это нарушение формы: роговица, а реже хрусталик, не идеально круглая, а слегка овальная, как мяч для регби, а не футбольный мяч. Лучи света не собираются в одной точке на сетчатке, и зрение становится размытым или искажённым — и вдаль, и вблизи [1]. Астигматизм встречается очень часто, нередко сочетается с близорукостью или дальнозоркостью и отчасти передаётся по наследству [1, 2].

Поэтому оба нарушения могут существовать одновременно: давний астигматизм не исчезает с появлением пресбиопии и сам может меняться в течение жизни [1, 2].

Как читать рецепт: сфера, цилиндр, ось и аддидация

сфера указывает на близорукость (знак −) или дальнозоркость (знак +);
цилиндр указывает силу астигматизма в диоптриях;
ось указывает его направление, от 0 до 180° [1];
аддидация — дополнительная коррекция, необходимая для зрения вблизи: она отражает пресбиопию.

Таким образом, рецепт, в котором указаны и цилиндр, и аддидация, говорит о наличии астигматизма и пресбиопии.

Почему астигматизм важен, когда появляется пресбиопия

При пресбиопии зрение вблизи требует больших усилий, а нескорректированный астигматизм добавляет собственную размытость. В экспериментальном исследовании с участием 21 взрослого с пресбиопией астигматизм, вызванный линзами, даже около одной диоптрии, снижал остроту зрения вдаль и вблизи, а также скорость чтения [4].

В повседневной жизни это может проявляться так:

буквы кажутся смазанными или двоятся, особенно при слабом освещении;
усталость глаз или головная боль после чтения или работы за экраном;
привычка щуриться, чтобы видеть чётче [1].

Эти признаки неспецифичны: определить причину может только офтальмологическое обследование [1]. Обратите внимание: готовые очки для чтения имеют одинаковую силу во всех направлениях и не корректируют астигматизм, в отличие от очков, изготовленных по рецепту.

Правильный или неправильный астигматизм: принципиальная разница

Правильный астигматизм встречается чаще всего: у роговицы две главные кривизны, перпендикулярные друг другу. Он корректируется очками, торическими контактными линзами или, в ряде случаев, рефракционной хирургией [1].

Неправильный астигматизм означает асимметричную деформацию роговицы, например при кератоконусе, рубце или после операции на глазу [1]. Он корректируется иначе и меняет хирургическую тактику.

Поэтому перед любой лазерной операцией выполняют картирование формы роговицы. В исследовании, опубликованном в журнале Ophthalmology и включавшем 171 случай эктазии (прогрессирующей деформации роговицы после рефракционной хирургии), аномальная топография роговицы до операции была фактором, сильнее всего отличавшим этих пациентов от пациентов без осложнений [5]. Начальный кератоконус, даже без жалоб, является противопоказанием к лазеру: предоперационное обследование в том числе позволяет его выявить.

Можно ли одновременно исправить пресбиопию и астигматизм лазером?

Лазерные методы коррекции пресбиопии, такие как Presby-LASIK и Presby-PRK, изменяют форму роговицы. Помимо коррекции пресбиопии, профиль лечения может включать коррекцию сопутствующей близорукости, дальнозоркости или астигматизма [6]. Если астигматизм правильный и роговица это позволяет, его можно, в зависимости от степени, учесть в той же процедуре.

В опубликованной серии из 155 пациентов с пресбиопией и миопическим астигматизмом, которым выполняли LASIK по схеме микромоновидения (один глаз настроен на зрение вдаль, другой — немного на зрение вблизи) и наблюдали около года, сообщается о хорошей переносимости лечения и стабильной рефракции за этот период; результаты оценивались после возможных докоррекций [7]. Однако это серия одного центра без группы сравнения: она не позволяет предсказать результат конкретного человека. Принцип микромоновидения объясняется в статье Моновидение при пресбиопии.

На предложение хирурга влияет несколько факторов: степень и правильность астигматизма, толщина и форма роговицы, качество слёзной плёнки, состояние хрусталика и ваши зрительные потребности. Результат индивидуален и не гарантирован: очки могут оставаться полезными для некоторых задач, а зрение может продолжать меняться с годами, как объясняется в статье Может ли пресбиопия вернуться после лазерной операции?

А если есть ещё и близорукость?

Близорукость, астигматизм и пресбиопия часто встречаются вместе. Эта ситуация подробно разобрана в статье Пресбиопия и близорукость: можно ли всё исправить лазером за один раз?

Когда причина в хрусталике

Если обнаружена катаракта, вопрос ставится иначе: при операции по поводу катаракты хрусталик заменяют интраокулярной линзой. Существуют так называемые торические линзы, предназначенные для компенсации правильного роговичного астигматизма. Метаанализ 13 рандомизированных исследований показал, что с такими линзами некорригированное зрение вдаль в среднем чётче, а потребность в очках для дали меньше, чем с неторическими линзами [8]. Различные типы линз описаны в статье Трифокальные линзы, линзы EDOF или лазер: в чём разница при пресбиопии?

Что проверяют на предоперационном обследовании

Никакое предложение не делается без полного предоперационного обследования. При сочетании пресбиопии и астигматизма оно включает, в частности:

рефрактометрию, которая измеряет сферу, цилиндр и его ось, при необходимости — после расширения зрачка;
топографию и томографию роговицы, которые картируют её форму и выявляют начальный кератоконус;
пахиметрию, измерение толщины роговицы;
осмотр поверхности глаза и слёзной плёнки;
оценку зрения вблизи и ведущего глаза, при необходимости — с пробой микромоновидения.

Если вы носите контактные линзы, особенно жёсткие, их нужно снять перед обследованием в сроки, которые вам сообщат, потому что они временно меняют форму роговицы и искажают измерения.

Предоперационные обследования проводятся по адресу 4, rue Donizetti, 75016 Paris, с понедельника по четверг с 9:00 до 18:00, в удобное для вас время. По результатам хирург скажет, возможна ли лазерная операция, какой метод он предлагает и чего можно реально ожидать. Если выбран лазер, ход операции описан на странице День операции, а информация о гонораре — на странице Стоимость.

Частые вопросы: пресбиопия и астигматизм

Можно ли оперировать пресбиопию при астигматизме?

Правильный астигматизм сам по себе не исключает лазерную операцию при пресбиопии: в зависимости от степени его можно учесть в той же процедуре [6]. А вот неправильный астигматизм при кератоконусе является противопоказанием к лазеру. Ответить применительно к вашим глазам хирург может только после обследования.

Нужно ли исправлять слабый астигматизм?

Не обязательно, но пренебрегать им не стоит: у людей с пресбиопией нескорректированного астигматизма около одной диоптрии достаточно, чтобы снизить чёткость и скорость чтения [4]. Хирург учитывает это в своём предложении.

Может ли астигматизм вернуться после операции?

Астигматизм может меняться в течение жизни [1, 2], и пресбиопия с возрастом тоже продолжает развиваться. Контрольные осмотры после операции позволяют следить за зрением; ни один метод не гарантирует, что зрение останется неизменным.

Достаточно ли готовых очков для чтения при астигматизме?

Готовые очки для чтения не корректируют астигматизм. Очки, изготовленные по рецепту, позволяют исправить его одновременно с пресбиопией. Проверка зрения поможет понять вашу ситуацию.

Presby-LASIK или Presby-PRK при астигматизме?

Выбирает не пациент. Оба метода изменяют форму роговицы и могут включать коррекцию сопутствующего астигматизма; хирург предлагает тот или другой в зависимости, в частности, от толщины и формы роговицы, измеренных на обследовании. Различия представлены в сравнении Presby-LASIK и Presby-PRK.

Источники

American Academy of Ophthalmology. What Is Astigmatism? EyeSmart, aao.org. aao.org
Read SA, Collins MJ, Carney LG. A review of astigmatism and its possible genesis. Clinical and Experimental Optometry. 2007;90(1):5-19. PubMed 17177660
Charman WN. The eye in focus: accommodation and presbyopia. Clinical and Experimental Optometry. 2008;91(3):207-225. PubMed 18336584
Wolffsohn JS, Bhogal G, Shah S. Effect of uncorrected astigmatism on vision. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2011;37(3):454-460. PubMed 21333869
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115(1):37-50. PubMed 17624434
Vargas-Fragoso V, Alió JL. Corneal compensation of presbyopia: PresbyLASIK: an updated review. Eye and Vision. 2017;4:11. PubMed 28413804
Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for myopic astigmatism and presbyopia using non-linear aspheric micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. Journal of Refractive Surgery. 2011;27(1):23-37. PubMed 20205360
Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. PubMed 26601819

Пресбиопия и астигматизм: можно ли исправить оба нарушения лазером?